En 2010, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estimait à près de deux cents vingt millions le nombre de personnes malades du paludisme et à 660 000 le nombre de décès associés. Avec une diminution de la mortalité de 25% par rapport à 2000, des progrès considérables ont été accomplis durant la dernière décennie.

Pourtant, le paludisme constitue toujours une entrave importante à la transition sanitaire dans une quinzaine de pays du Sud. Plus de neuf décès palustres sur dix, qui touchent essentiellement les enfants, sont concentrés en Afrique subsaharienne. La journée mondiale du paludisme, le 25 avril, est l'occasion de revenir sur cette maladie, les succès réalisés et les perspectives à venir.

Paludisme : la maladie

Le paludisme, qu'on désigne aussi fréquemment par le terme anglais malaria, est une maladie due à des parasites du type Plasmodium, dont le falciparum à l'origine des formes les plus graves de la parasitose. Le mode de transmission le plus fréquent du parasite est l'impaludation par piqûre d'un moustique anophèle femelle, les deux autres modes étant la transfusion sanguine et la voie trans-placentaire.
L'épidémiologie du paludisme est extrêmement variable selon les régions : elle dépend du climat, de l'environnement et de l'aménagement du territoire. Chaleur et pluviosité favorisent le développement du parasite et de son vecteur, le moustique. Selon les régions du monde, la transmission du paludisme à l'homme est plus ou moins intense et régulière, ce qui influe sur la possibilité de tomber malade et celle d'en mourir. Dans les zones de faible endémie ou à caractère épidémique, le paludisme peut tuer à tous les âges mais de manière assez ponctuelle. Dans les zones endémiques, la mortalité palustre est plus élevée mais touche essentiellement les jeunes enfants ; les individus acquièrent avec l'âge une relative prémunition qui leur permet d'éviter le décès.

Le paludisme est une maladie très ancienne qui sévirait depuis la Préhistoire et était déjà connue dans l'Antiquité. Il a été éradiqué en Europe dans les années 1940 par des pulvérisations massives au DDT, comme celles réalisées dans les zones littorales de France métropolitaine.
Au début des années 1950, le paludisme reste un problème de santé dans les régions intertropicales de la planète. A cette époque, l'efficacité des insecticides et surtout celle d'un médicament très bon marché, la chloroquine, utilisé en traitement préventif, présomptif et curatif, laissent espérer l'éradication mondiale de la maladie. La quasi-disparition du paludisme en deux ans au Sri Lanka avait d'ailleurs fait progresser de plus de dix ans l'espérance de vie de la population.
Depuis, sont apparues des résistances liées à une utilisation massive des produits : les parasites ont développé des résistances aux médicaments antipaludiques et les moustiques aux insecticides - qui se sont par ailleurs révélés toxiques pour les populations. C'est au début des années 1960 que des résistances à la chloroquine ont émergé en Asie et en Amérique tropicales, et à la fin des années 1970 en Afrique. Des résistances aux autres médicaments antipaludéens utilisés en traitement de deuxième ou troisième intention, comme la quinine ou la sulfadoxine-pyriméthamine, se sont parallèlement développées. En conséquence, la situation était devenue particulièrement préoccupante à l'aube du 21e siècle : la recrudescence du paludisme remettait en question les progrès sanitaires dans certains pays du Sud, notamment ceux réalisés dans les premières années de vie puisque les enfants sont les principales victimes du paludisme (85% des décès surviennent avant 5 ans).

Figure 1. Nombre estimé de décès palustres pour mille habitants par pays en 2006
Source : OMS, 2008, World Malaria Report 2008

À ce jour, aucun vaccin n'est encore disponible et la complexité de l'épidémiologie du paludisme rend difficile une stratégie de lutte simple et efficace. Le lancement en 1998 du projet Roll Back Malaria (Faire reculer le paludisme) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a marqué le tournant de la lutte contre le paludisme vers une stratégie prenant en compte les différents facteurs en jeu : clinique et biologique mais aussi socioculturel et économique. La prévention est renforcée avec notamment l'usage de moustiquaires imprégnées d'insecticides pour les femmes enceintes et les enfants et le traitement préventif intermittent durant la grossesse. L'accès à des tests de diagnostic rapide est développé afin de minimiser le recours à un traitement non adapté. Enfin, de nouveaux traitements associant plusieurs molécules minimisant les risques de résistance ont été recommandés et en particulier la combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (CTA).

Une des principales causes de décès des enfants en Afrique subsaharienne

Le paludisme touche essentiellement des pays où les données démographiques et de santé sont lacunaires ce qui ne permet pas une surveillance précise de la maladie. Malgré un recul important du nombre estimé de décès durant la décennie 2000 (25% au niveau mondial), le paludisme est encore responsable de 660 000 décès avec une marge d'incertitude comprise entre 490 000 et 836 000.
C'est en Afrique subsaharienne que se concentrent actuellement plus de 9 décès palustres sur 10. Deux raisons expliquent cette situation, la population y est surtout exposée au Plasmodium falciparum responsable des formes les plus graves de la maladie et l'accès aux moyens de prévention et aux traitements reste encore limité du fait de la pauvreté des états. Deux pays africains, le Nigéria et la République démocratique du Congo totaliseraient à eux seuls plus de 40% du nombre total des décès.

Des efforts à ne pas relâcher

Pour atteindre les objectifs fixés par l'OMS (réduire de 75% les cas de paludisme d'ici 2015 par rapport aux niveaux de 2000), les financements internationaux se sont nettement accrus : passant de moins de 100 millions de dollars US en 2000 à 1,7 milliard en 2010. Cependant, on constate une stabilisation de ces financements alors qu'on estime les besoins à 5,1 milliards de dollars US. Aujourd'hui, près de la moitié des pays où sévit le paludisme sont en bonne voie d'atteindre les objectifs de l'OMS. Cependant, des millions de personnes continuent à ne pas avoir accès à l'ensemble du dispositif de lutte contre la maladie (prévention, diagnostic et traitement). En Afrique subsaharienne, la proportion de ménages possédant une moustiquaire imprégnée est passée de 3% en 2000 à 53% en 2011, ce qui est considérable, mais le nombre de moustiquaires distribuées a baissé ces deux dernières années alors même que leur efficacité à une durée limitée et qu'elles doivent être renouvelées. La proportion de femmes traitées durant leur grossesse est encore faible. De nombreux cas fébriles sont encore traités par présomption, faute de tests de diagnostic. Enfin, des résistances aux CTA ou aux insecticides utilisés ont été notées.
Les succès remportés contre le paludisme pourraient donc être compromis et le paludisme doit rester une préoccupation mondiale requérant la poursuite des efforts financiers tant pour la recherche que pour l'action sanitaire. C'est à ce prix que la lutte contre le paludisme pourra être gagnée.

Contact : Géraldine Duthé  (Ined UR05 Mortalité, santé, épidémiologie/UMR CEPED)
Photographies : © IRD J.Montmarche, C.Costantini, M.Dukhan