Chaque année, deux cent cinquante millions de personnes sont malades du paludisme et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime à près d'un million le nombre de décès dus à cette maladie. Le paludisme constitue actuellement la maladie parasitaire la plus meurtrière au monde. On a longtemps pensé que le paludisme était enrayé, mais sa recrudescence depuis plusieurs décennies représente une entrave importante à la transition sanitaire dans les pays du Sud, et plus particulièrement en Afrique au sud du Sahara qui regroupe 90 % des décès palustres touchant essentiellement les enfants. La journée mondiale du paludisme, le 25 avril, est l'occasion de revenir sur les raisons de cette situation et les perspectives à venir.

Paludisme : la maladie

Le paludisme, ou malaria en anglais, est une maladie due à des parasites du type Plasmodium, dont le falciparum à l'origine de la forme mortelle de la parasitose. Le mode de transmission le plus fréquent est l'impaludation par piqûre d'un moustique anophèle femelle, les deux autres modes étant la transfusion sanguine et la voie trans-placentaire.
L'épidémiologie du paludisme est extrêmement variable selon les régions : elle dépend du climat, de l'environnement et de l'aménagement du territoire. Chaleur et pluviosité favorisent le développement du parasite et de son vecteur, le moustique. La transmission du parasite à l'homme est plus ou moins intense et régulière, ce qui influe sur le risque d'être malade et d'en mourir. Dans les zones de faible endémie ou à caractère épidémique, le paludisme peut tuer à tous les âges mais de manière ponctuelle. Dans les zones endémiques, la mortalité palustre est plus élevée et touche essentiellement les jeunes enfants ; les individus acquièrent avec l'âge une relative prémunition qui leur permet d'éviter le décès. 

Très ancien, le paludisme sévirait depuis la Préhistoire et était déjà connu dans l'Antiquité. Il a été éradiqué en Europe dans les années 1940 par des pulvérisations massives au DDT, comme celles réalisées dans les zones littorales de France métropolitaine. Au début des années 1950, le paludisme reste un problème de santé pour la plupart des pays du Sud, dans les régions intertropicales de la planète.
A cette époque, l'efficacité des insecticides et surtout celle d'un médicament très bon marché, la chloroquine, utilisé en traitement préventif, présomptif et curatif, laissait espérer l'éradication mondiale de la maladie. La quasi-disparition du paludisme en deux ans au Sri Lanka avait d'ailleurs fait progresser de plus de dix ans l'espérance de vie de la population dans ce pays.
De nos jours cependant, cette vision optimiste n'est plus de mise. Le paludisme, après avoir reculé, a de nouveau progressé. En Afrique subsaharienne, les deux tiers de la population sont exposés au paludisme essentiellement dû au Plasmodium falciparum. Sur près de neuf cent mille décès palustres estimés en 2006, neuf sur dix sont survenus sur le continent africain.

Une cause majeure des enfants en Afrique

Le paludisme touche essentiellement des pays où les données démographiques et de santé sont lacunaires. On sait néanmoins que la persistance du paludisme contribue à remettre en question les progrès sanitaires dans certains pays du Sud, particulièrement ceux réalisés sur la mortalité des enfants qui sont les principales victimes du paludisme (85 % des décès palustres surviennent avant l'âge de 5 ans).
La hausse de la mortalité en Afrique depuis les années 1980 est fortement liée à l'épidémie de VIH/sida, mais la mortalité des enfants a augmenté dans de nombreux pays durant les années 1990, y compris les moins touchés par l'épidémie de VIH/sida.
D'après l'OMS, le paludisme représentait sur l'ensemble du continent plus de 15 % des décès d'enfants de moins de 5 ans en 2004, après les problèmes périnatals (21 %), les infections respiratoires aiguës (20 %) et la diarrhée (16 %). Cette répartition reste une estimation peu précise du fait du manque de données, mais on peut raisonnablement penser que le paludisme est bien l'une des principales causes de décès chez les enfants dans cette région.

Pourquoi cette évolution décevante ?

La recrudescence du paludisme est due à l'apparition de résistances liées à une utilisation massive des produits : les parasites ont développé des résistances aux médicaments antipaludiques et les moustiques aux insecticides - qui se sont par ailleurs révélés toxiques pour les populations. En 1961, des souches de parasites résistantes à la chloroquine ont émergé presque simultanément en Asie et en Amérique tropicales et la chloroquino-résistance est apparue sur le continent africain en 1978. Les pays touchés par le paludisme étant pauvres, la chloroquine est restée le traitement de base. Parallèlement, selon les régions, les parasites ont développé des résistances aux autres médicaments antipaludéens utilisés en traitement de deuxième ou troisième intention, comme la quinine ou la sulfadoxine-pyriméthamine (SP). Durant les décennies 1980 et 1990, les populations n'avaient guère d'autre solution pour se soigner efficacement.

Une lutte sur plusieurs fronts

À ce jour, aucun vaccin n'est encore disponible et la complexité de l'épidémiologie du paludisme rend difficile une stratégie de lutte simple et efficace. Le lancement en 1998 du projet Roll Back Malaria (Faire reculer le paludisme) de l'OMS a marqué le tournant de la lutte contre le paludisme vers une stratégie prenant en compte les différents facteurs en jeu : clinique et biologique mais aussi socioculturel et économique. La prévention est renforcée avec notamment l'usage de moustiquaires imprégnées d'insecticides (MII) pour les femmes enceintes et les enfants et le traitement préventif intermittent durant la grossesse. Par ailleurs, de nouveaux traitements doivent remplacer la chloroquine lorsque la résistance à cette molécule est trop élevée. Dans le domaine thérapeutique, l'association de plusieurs molécules permettant de minimiser les risques de résistance paraît la plus prometteuse. Actuellement, l'OMS recommande une multi-thérapie comprenant de l'artémisinine (Artemisinin-based combination therapy - ACT) mais ce type de traitement coûte beaucoup plus cher. Il est de ce fait moins facilement accessible pour les populations des pays les moins développés.  

Loin des objectifs mais des perspectives optimistes

Des enquêtes réalisées dans une vingtaine de pays en Afrique en 2006 ont montré que moins d'un enfant sur quatre dormait sous une moustiquaire imprégnée, et qu'en cas de fièvre, moins de la moitié des enfants avaient reçu un traitement antipaludique. La chloroquine reste encore le traitement le plus courant et beaucoup d'enfants ne sont pas traités dans des délais suffisamment rapides. Les contraintes socio-économiques et les difficultés d'accès aux soins sont des freins à l'application concrète des recommandations sanitaires.Depuis le début des années 2000 toutefois, la tendance à la baisse de la mortalité palustre, confirmée dans les autres régions du monde, s'observe dans quelques zones ou pays africains. Parallèlement, la recherche d'un vaccin se poursuit et une étude encourageante a récemment été publiée dans ce domaine. D'autres pistes continuent d'être explorées comme la stérilisation des anophèles femelles, vecteurs du Plasmodium. Le paludisme reste une préoccupation mondiale qui requiert la poursuite des efforts financiers tant pour la recherche que pour l'action sanitaire. C'est à ce prix que la lutte contre le paludisme pourra remporter aussi des succès en Afrique.

Contact : Géraldine Duthé (Ined)