Épidémie dans le monde 

La découverte en 1983 du virus du sida (Virus de l'immunodéficience humaine ou VIH) par deux chercheurs français de l'Institut Pasteur, Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier vient d'être couronnée par l'attribution du prix Nobel de médecine 2008. Vingt-cinq ans après cette découverte majeure, où en est l'épidémie de VIH/sida ?

Dans son bilan pour 2007, l'ONUSIDA estime le nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde à 33 millions, avec 2,7 millions de nouvelles infections et 2 millions de décès dans l'année. L'Afrique sub-saharienne est de loin la région du monde la plus touchée (22 millions de personnes infectées), suivie par l'Asie du Sud et du Sud-Est (4,2 millions). Le poids de l'épidémie dans un pays s'exprime par la proportion de personnes infectées dans l'ensemble de la population (ou prévalence). Elle varie fortement d'un pays à l'autre, le maximum étant atteint en Afrique australe : plus de 15 % ! Au niveau mondial, la prévalence du VIH parmi les personnes âgées de 15 à 49 ans semble stagner depuis 2002. Toutefois, en raison de la croissance démographique, le nombre absolu de personnes vivant avec le virus continue d'augmenter.

Une infection qui concerne surtout les jeunes mais aussi les enfants 

Le VIH peut se transmettre par voie sexuelle, par voie sanguine ou de la mère à l'enfant (in utero, lors de l'accouchement ou par allaitement). Le principal mode étant la contamination sexuelle, l'infection à VIH touche majoritairement les jeunes : 45 % des nouvelles infections dans le monde concernent des jeunes de 15 à 24 ans.
Les régions les plus concernées par la transmission de la mère à l'enfant sont les régions à forte fécondité. Le taux de transmission varie de 30 % à 45 %. Il peut être ramené à moins de 2 % lorsque la mère et l'enfant reçoivent un traitement antirétroviral pendant la grossesse et qu'on renonce à l'allaitement au sein.

Une révolution : l'avènement des traitements antirétroviraux

Depuis 1996, on dispose de combinaisons de traitements antirétroviraux (trithérapies ou multithérapies) qui empêchent la multiplication du virus et restaurent le système immunitaire (dont les cellules sont détruites par le virus), l'organisme pouvant à nouveau se défendre contre les infections.
Au Nord, le nombre de décès lié au sida a chuté de moitié dès l'utilisation de ces traitements. Dans les pays en développement, où vivent plus de 90 % des personnes infectées par le VIH, l'accès à ces traitements était encore récemment très limité. Grâce à la mobilisation des associations de patients et à la mise sur le marché de médicaments génériques, leur coût a considérablement baissé. Grâce à différents fonds publics et privés, le nombre de patients recevant des antirétroviraux dans le monde approche désormais les 3 millions.
 

La baisse de la mortalité est dès à présent visible dans certains pays. Dans une étude au Malawi, par exemple, la mortalité générale des adultes a baissé de 10 % huit mois seulement après l'introduction des antirétroviraux et alors qu'un tiers seulement des patients en bénéficiaient. L'élargissement de l'accès aux traitements antirétroviraux s'avère donc déterminant pour les pays fortement touchés par l'épidémie.

Impact économique et social des traitements

En réduisant de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité liées au VIH/sida, les traitements transforment l'infection à VIH en une maladie chronique. Le poids du sida sur la société en est fortement allégé. Les personnes traitées peuvent reprendre leur activité professionnelle, élever leurs enfants, prendre en charge leurs parents âgés. Les enfants traités peuvent retourner à l'école. Le nombre d'orphelins diminue.

Impact des traitements sur l'épidémie 

Cet allongement de la durée de vie induit par les antirétroviraux devrait accroître mécaniquement la prévalence du VIH, à mesure que vieillissent les personnes vivant avec le VIH/sida. Ce phénomène devra être pris en compte dans les programmes de prévention et de prise en charge.
La chronicisation de la maladie et la possibilité de disposer d'un traitement peuvent laisser craindre un relâchement des comportements de prévention, tant chez les personnes infectées que chez celles qui se croient ou se savent non infectées. De plus, comme les personnes infectées vivent plus longtemps, elles risquent, à comportement égal, de contaminer plus de monde. Heureusement, les traitements antirétroviraux, en diminuant le nombre de virus dans l'organisme, réduisent fortement la probabilité de la transmission sexuelle.

Les traitements antirétroviraux ont-ils une efficacité indéfinie ?

Pour autant, les traitements antirétroviraux n'enrayent pas totalement la multiplication des virus dans l'organisme. Avec le temps, les virus évoluent et peuvent y devenir résistants. Ce risque s'élève si les médicaments sont pris de manière irrégulière. De plus, ces traitements ne sont pas dénués d'effets secondaires. Dans ces deux cas, résistance ou toxicité, un changement de traitement peut s'avérer nécessaire. Les pays du Nord y font face grâce à un éventail de traitements plus large et de mieux en mieux tolérés. Cependant, les plus récents sont souvent chers et font défaut dans les pays en développement.

De nouvelles orientations pour la prévention ? 

Trois études cliniques menées en Afrique du Sud, au Kenya et en Ouganda ont montré que la circoncision réduisait d'environ 50 % le risque de transmission sexuelle du VIH. Mais il est difficile d'en tirer des conclusions pratiques. La circoncision masculine n'est pas acceptée dans toutes les cultures et certains redoutent que les hommes circoncis n'acquièrent un faux sentiment de sécurité qui les amène à moins se protéger. De plus, si la circoncision masculine réduit le risque de transmission de la femme vers l'homme, elle ne réduit en rien le risque de transmission de l'homme vers la femme. En mars 2007, l'OMS et l'ONUSIDA ont reconnu avec prudence que la circoncision est une « mesure efficace de prévention ». Ils recommandent « d'élargir l'accès aux services de circoncision masculine » dans les pays à forte prévalence, en rappelant qu'elle ne peut se substituer aux autres méthodes de prévention.
D'autres méthodes sont à l'étude : des traitements locaux à base d'antirétroviraux, susceptibles d'être appliqués localement par la femme avant les rapports sexuels ; des traitements antirétroviraux préventifs pour réduire le risque d'infection en cas d'exposition au virus.
Enfin, la recherche sur les vaccins, initiée depuis vingt ans, semble piétiner. Les prototypes vaccinaux se sont jusqu'ici révélés inefficaces sur la transmission.
Il est clair désormais que prévention et traitements sont indissociables. L'information du public, l'accès aux méthodes de prévention, au dépistage et aux traitements sont les meilleurs moyens d'enrayer l'épidémie.

Contacts : Joseph Larmarange (IRD, Ceped) et Sophie Le Cœur (Ined, Ceped)